Antrag-HPT_01

Antrag auf Leistungen der Eingliederungshilfe §§ 90, 99 Sozialgesetzbuch - Neuntes Buch (SGB IX) für den Besuch einer Tagesstätte (HPT)

Antrag auf Leistungen der Eingliederungshilfe §§ 90, 99 Sozialgesetzbuch - Neuntes Buch (SGB IX) für den Besuch der heilpädagogischen Tagesstätte (HPT)

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Geburtsdatum*

Geburtsort*

Antragsteller/in*

tfAntragsteller

Antrag

Verlängerungsantrag

Aktenzeichen (wenn bekannt):

Antrag auf Leistungen der Eingliederungshilfe §§ 90, 99 Sozialgesetzbuch - Neuntes Buch (SGB IX) für den Besuch einer Tagesstätte (HPT)

---Antragsteller---

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Straße Hausnr.*

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Vertrauensniveau der Authentifizierung

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Persönliche Verhältnisse des zu förderden Kindes

Vorname*

Nachname*

Straße Hausnr.*

PLZ*

Ort*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Staatangehörigkeit*

Zuständiges Jugendamt

Geburtsland*

Seit wann am jetzigen Wohnort?*

Wurden in den letzten 6 Monaten bereits Leistungen der Eingliederungshilfe bezogen (z. B. Frühförderung, integrative Kindertageseinrichtung)?*

Ja

Nein

Kostenträger*

Wenn Ihr Kind nicht die deutsche Staatsangehörigkeit besitzt, ist die Beantwortung folgender Fragen für die Prüfung des Anspruchs auf Leistungen der Eingliederungshilfe zwingend erforderlich:

Ist Ihr Kind ein EU-Bürger?

Ja

Nein

Wenn Ihr Kind kein EU-Bürger ist, legen Sie bitte folgende Unterlagen vor, soweit vorhanden:
- Aufenthaltstitel des Kindes und der Eltern
- Blaue Karte EU

Wenn Ihr Kind kein EU-Bürger ist, laden Sie bitte folgende Unterlagen hoch, soweit vorhanden:
- Aufenthaltstitel des Kindes und der Eltern
- Blaue Karte EU

Familienverhältnisse des Vaters

Vater bereits verstorben

Name*

Vorname*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Geburtsland*

verstorben am*

Staatangehörigkeit*

Familienstand*

verheiratet seit*

getrennt lebend seit*

verwitwet seit*

geschieden seit*

Postleitzahl*

Ort*

Straße*

Telefon*

Sorgeberechtigt*

Ja

Nein

Pflegekind*

Ja

Nein

Familienverhältnisse der Mutter

Mutter bereits verstorben

Name*

Vorname*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Geburtsland*

verstorben am*

Staatangehörigkeit*

Familienstand*

verheiratet seit*

getrennt lebend seit*

verwitwet seit*

geschieden seit*

Postleitzahl*

Ort*

Straße*

Telefon*

Sorgeberechtigt*

Ja

Nein

Pflegekind*

Ja

Nein

Weitere Haushaltsmitglieder des Antragstellers

Wie viele weitere Personen wohnen im Haushalt des Leistungsberechtigten?*

Haushaltsmitglied 1

Vorname*

Name*

Geburtsdatum*

Haushaltsmitglied 2

Vorname*

Name*

Geburtsdatum*

Haushaltsmitglied 3

Vorname*

Name*

Geburtsdatum*

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Datenschutzhinweise gem. Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) 
Verantwortlich f&uuml;r die Verarbeitung dieser Daten ist der Bezirk Niederbayern, Sozialverwaltung, Am Lurzenhof 15, 84036 Landshut, Telefon: 0871/97512-100, E-Mail: <a href="mailto:sozialverwaltung@bezirk-niederbayern.de" style="color:blue; text-decoration:underline">sozialverwaltung@bezirk-niederbayern.de</a>. 
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Soweit zur Erf&uuml;llung der Leistungsgew&auml;hrung erforderlich, k&ouml;nnen die Daten gem. &sect; 69 Abs. 1 SGB X an Dritte (z.B. Sozialleistungstr&auml;ger, sonstige Zahlungspflichtige) &uuml;bermittelt werden. 
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Einverständniserklärung Ich/Wir versichere(n), dass die Angaben in diesem Antrag voll der Wahrheit entsprechen und dass keine Angaben verschwiegen wurden. Es ist mir/uns bekannt, dass ich mich/wir uns durch wahrheitswidrige Angaben strafbar mache(n). Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns, sämtliche Änderungen der persönlichen Verhältnisse dem Träger der Eingliederungshilfe unverzüglich mitzuteilen. Ich bin damit einverstanden, dass der Bezirk Niederbayern -Sozialverwaltung- die über mein o.g. Kind bei Einrichtungen (Schule, heilpädagogische Tagesstätten, Heime etc.), Krankenhäusern bzw. Kliniken geführten Untersuchungsunterlagen (Krankenpapiere, Aufzeichnungen, Krankengeschichten, Untersuchungsbefunde, Röntgenbilder, Sonderpädagogische Gutachten etc.) anfordern darf. Des Weiteren willige ich ein, dass von Ärzten, die mein o.g.Kind behandeln oder behandelt haben, erforderliche Auskünfte eingeholt und Aufzeichnungen über Befunde und Behandlungsmaßnahmen beigezogen werden, auch soweit diese von anderen Ärzten oder Stellen erstellt sind. Ich entbinde die beteiligten Ärzte und Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht und stimme der Verwertung der Auskünfte und Unterlagen im Verwaltungsverfahren zu. Ferner bin ich damit einverstanden, dass die ärztlichen Daten, die dem Bezirk Niederbayern bekannt geworden sind, auch an andere Sozialleistungsträger für deren gesetzliche Aufgaben (§ 69 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. § 76 Abs. 2 SGB X) und ihre ärztlichen Dienste sowie einem vom Bezirk Niederbayern beauftragten Gutachter übermittelt werden dürfen.*

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tfDatum

Unterschrift gesetzlicher Vertreter

Unterschrift Ehegatte/Sorgeberechtige(r)

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