Hilfe zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten

Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe nach §§ 67, 68 SGB XII

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Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe nach §§ 67, 68 SGB XII

Zahlungsverpflichtungen

Unterhaltsverpflichtungen

Betrag*

Schuldverpflichtungen

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Gesamtsumme*

Krankenversicherung

Zuletzt Mitglied in welcher Krankenkasse?*

Bitte erläutern

Versicherungsnummer*

Familienverhältnisse

Sind Sie verheiratet?*

Ja

Nein

Ehepartner:

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Geburtsname*

Geburtsdatum*

Adresse*

Haben Sie Kinder?*

Ja

Nein

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Vorname*

Geburtsname*

Geburtsdatum*

Adresse*

Name der Eltern?*

Ja

Nein

Name der Eltern?

Elternteil 1 verstorben

Name*

Vorname*

Adresse*

Sterbedatum*

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Elternteil 2 verstorben

Name*

Vorname*

Adresse*

Sterbedatum*

tfElternVerstorbenAmText1

Berufliche Situation

Erlernter Beruf*

Ausgeübte Tätigkeit

von*

bis*

als*

tfTaetRemove2

tfTaetRemove3

tfTaetRemove4

Aufenthaltsverhältnisse vor der Aufnahme

=>Bitte möglichst exakt und weit zurückgehend angeben!

von*

bis*

Strasse und Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Unterkunftsart (Eigene Wohnung? Einrichtung? JVA? etc.)

Bemerkungen (Grund des Wechsels, Leistungsträger etc.)

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Kurze Begründung der Notwendigkeit der (teil-)stationären Hilfe nach §§ 67, 68 SGB XII

Kurze Begründung der Notwendigkeit der (teil-)stationären Hilfe nach §§ 67, 68 SGB XII*

Eine Inanspruchnahme der Eltern/Kinder auf Unterhalt würde den Erfolg der Hilfe gefährden*

Ja

Nein

weil

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Verantwortlich f&uuml;r die Verarbeitung dieser Daten ist der Bezirk Niederbayern, Sozialverwaltung, Am Lurzenhof 15, 84036 Landshut, Telefon: 0871/97512-100, E-Mail: <a href="mailto:sozialverwaltung@bezirk-niederbayern.de" style="color:blue; text-decoration:underline">sozialverwaltung@bezirk-niederbayern.de</a>. 
Die Daten werden erhoben, zur Gew&auml;hrung von Leistungen oder zur Wahrnehmung von Pr&uuml;fungsrechten und &ndash;pflichten nach SGB I &ndash; XII, BVG, BaySchFG, LAG. Rechtsgrundlagen der Verarbeitung sind BayDSG, DSGVO i.V.m. SGB I &ndash; XII, BVG, BayKiBiG, BaySchFG, LAG und BStatG. 
Soweit zur Erf&uuml;llung der Leistungsgew&auml;hrung erforderlich, k&ouml;nnen die Daten gem. &sect; 69 Abs. 1 SGB X an Dritte (z.B. Sozialleistungstr&auml;ger, sonstige Zahlungspflichtige) &uuml;bermittelt werden. 
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E-Mail: anfrage@projekt29.de erreichen können. *

Einverständniserklärung Ich/Wir versichere(n), dass die Angaben in diesem Antrag voll der Wahrheit entsprechen und dass keine Angaben verschwiegen wurden. Es ist mir/uns bekannt, dass ich mich/wir uns durch wahrheitswidrige Angaben strafbar mache(n). Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns, sämtliche Änderungen der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse dem Bezirk Niederbayern –Sozialverwaltung- unverzüglich mitzuteilen. *

tfDatum

Unterschrift gesetzlicher Vertreter

Unterschrift Ehegatte/Sorgeberechtige(r)

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