Antrag auf Gewährung von Eingliederungshilfe
-Fahrdienst für schwer behinderte Menschen (Leistung zur Mobilität)
-Fahrdienst für schwer behinderte Menschen (Leistung zur Mobilität)-
(§§ 99, 113 Abs.1 und Abs. 2 Nr. 7 SGB IX i. V. m. § 114 SGB IX i.V. m. § 83 Abs.1 Nr. 1 und Abs.2 Satz 1 SGB IX und § 102 Abs. 1 Nr. 4 SGB IX)
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Für Ihre Anträge beim Bezirk Niederbayern ist keine Authentifizierung über die eID-Funktion Ihres Personalausweises bzw. elektronischen Aufenthaltstitels oder dem Authega-Softwarezertifikat notwendig.
Sie möchten das Formular online ausfüllen, ohne sich am Bürgerkonto anzumelden? Im Anschluss kann das Formular ausgedruckt und per Post verschickt werden.
Sie möchten das Formular ausdrucken und per Hand ausfüllen?
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Datenschutzrechtliche Hinweise nach Art.13 DSGVO: Datenschutzgrundverordnung (DSGVO)
Anmeldung
TrustLevel
cbLoginBayernID
Nachname*
Vorname*
Straße Hausnr.*
PLZ*
Ort*
Geburtsdatum*
Geburtsort*
Antragsteller/in*
tfAntragsteller
ab*
Aktenzeichen (wenn bekannt):
---Antragsteller---
Bitte Vollmacht in Kopie beifügen!
Bitte laden Sie hier die Vollmacht hoch.*
Vertrauensniveau der Authentifizierung
Enthält das Vertrauensnivau auf dessen Grundlage die Authentifizierung stattgefunden hat. Wird unter anderem genutzt um die Fieldsets mit den Bürgerkontodaten entsprechend zu kennzeichnen und dem Sachbearbeiter das zu grunde liegende Vertrauensnivau auf einen Blick anzuzeigen
PostboxId
ggf. Geburtsname (Nachname)
Geburtsland*
tfAntragstellerGeburtsfeld
ggf. fühere Namen (Nachnamen)
tfAntragstellerNamensfeld
Telefon*
E-Mail
Familienstand*
Staatsangehörigkeit*
Erwerbstätig?*
Beruf*
Arbeitgeber*
krankenversichert bei*
Seit wann am jetzigen Wohnort?*
Wurden in den letzten 6 Monaten bereits Leistungen der Eingliederungshilfe bezogen (z. B. Frühförderung, integrative Kindertageseinrichtung)?*
Kostenträger*
Besteht eine dauernde Behinderung / Krankheit?*
Grad der Behinderung (GdB)*
Merkzeichen*
Ist ein Schwerbehindertenausweis vorhanden?*
Bitte Schwerbehindertenausweis als Kopie beifügen!
Upload-Schwerbehindertenausweis*
Grund der Pflegebedürftigkeit*
Grad*
Besteht eine Betreuung?*
Bitte Betreuerausweis als Kopie beifügen!
Upload-Betreuerausweis*
Betreuung beantragt
am*
Haben Sie einen Ehegatten / Lebenspartner?*
Angaben zum Vater (bei minderjährigen)
Ist der Antragsteller minderjahrig?*
selEhegatte4*
Name (ggf. auch Geburtsname und frühere Namen)*
Straße, Hausnummer*
Telefonnummer*
Ist der Antragsteller minderjährig?*
Wie viele weitere Personen (auch Kinder) gibt es in Ihrem Haushalt außer dem Antragsteller oder seinem Ehegatten / Lebenspartner?*
Name*
Verwandschaftsverhältnis zum Antragsteller*
Haben Sie, Ihr Ehegatte / Ihre Ehegattin (bei minderjährigen Vater oder Mutter) oder Ihre Haushaltmitglieder ein monatliches Einkommen?*
Art (Arbeit, Renten, Zinsen, sonstige)
des Antragstellers
des Ehegatten bzw. des Vaters
der Mutter bzw. Haushaltsangehörigen
Bitte aktuelle Nachweise in Kopie beifügen!
Bitte laden Sie hier Nachweise über oben genannte Beiträge hoch.*
Haben Sie, Ihr Ehegatte / Ihre Ehegattin (bei minderjährigen Vater oder Mutter) oder Ihre Haushaltmitglieder Vermögen?*
Art des Vermögens
Bitte laden Sie hier Nachweise über oben genannte Beiträge hoch.
Kosten der Unterkunft
Zu den Leistungen für die Unterkunft zählen neben der Miete grundsätzlich auch die vertraglich festgelegten laufenden Nebenleistungen. Bei Eigenheimbesitzern, Inhabern von Wohnungseigentum usw. zählen hierzu die tatsächlich entstehenden angemessenen Ausgaben, soweit sie den Rahmen der ortsüblichen Miete nicht wesentlich überschreiten. Zum Bedarf für die Unterkunft gehören nicht, Strom, Kabelerstanschluss, Warmwasser, Rundfunkgebühr, Rückstellungen f. künftige Hausreparaturen, etc..
Anzahl der Bewohner im Haushalt*
Wohnen Sie zur Miete, in Ihrem Eigenheim oder in einen Heim?*
Kaltmiete*
Heizkosten*
Warmwasser*
Sonstige Nebenkosten*
Sie werden gebeten, den vollständigen Mietvertrag und die aktuelle Nebenkostenabrechnung in Kopie vorzulegen!
Bitte laden Sie hier den vollständigen Mietvertrag und die aktulle Nebenkostenabrechnung hoch.*
Bitte geben Sie Ihre Aufwendungen, wie
auf einem gesonderten Blatt.
Bitte Aufwendungen und aktuelle Nachweise in Kopie beifügen!
Bitte laden Sie hier Ihre Aufwendungen und Nachweise hoch*
Unterbringung im*
Monatlich anfallende Kosten (nur Unterkunft)*
Die ungedeckten Kosten werden übernommen*
von
wurde beantragt*
am (Datum der Antragstellung)*
bei(m)*
Ist bewilligt*
in Höhe von mtl.*
Ich besitze ein Kraftfahrzeug*
Ist in der Familinengemeinschaft ein Kraftfahrzeug vorhanden?*
Warum kann es nicht genutzt werden?*
Haben Sie vertragliche Ansprüche gegen Dritte (z. B. Übergabevertrag, Heimvertrag) auf unentgeltliche Fahrdienste?*
Bitte Belege in Kopie beifügen!
Bitte laden Sie hier die Unterlagen hoch.*
Ich kann wegen Art und Schwere der Behinderung öffentliche Verkehrsmittel nicht benutzen*
Begründung (bitte auch ärztliches Attest mit Diagnose über bestehnde Behinderung(en) und Schwerbehindertenbescheid beifügen)*
Bitte laden Sie hier das ärztliche Attest mit Diagnose über bestehende Behinderung(en) und den Schwerbehindertenbescheid hoch.*
Es wird um Übernahme der Kosten für überwiegend folgende Fahrten gebeten:*
Die Behinderung ist folge (falls ja, bitte entsprechende Unterlagen beifügen)
eines Unfalles,*
eines Impfschadens,*
eines schuldhaften Verhaltens Dritter,*
eines militärischen Dienstes.*
Label
Bitte laden Sie hier die Bescheide hoch.*
Werden jetzt oder wurden bereits früher Leistungen der Sozialhilfe / Grundsicherung / Kriegsopferfürsorge bezogen?*
Bankinstitut*
IBAN*
BIC*
Datenschutzhinweise gem. Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) Verantwortlich für die Verarbeitung dieser Daten ist der Bezirk Niederbayern, Sozialverwaltung, Am Lurzenhof 15, 84036 Landshut, Telefon: 0871/97512-100, E-Mail: sozialverwaltung@bezirk-niederbayern.de. Die Daten werden erhoben, zur Gewährung von Leistungen oder zur Wahrnehmung von Prüfungsrechten und –pflichten nach SGB I – XII, BVG, BaySchFG, LAG. Rechtsgrundlagen der Verarbeitung sind BayDSG, DSGVO i.V.m. SGB I – XII, BVG, BayKiBiG, BaySchFG, LAG und BStatG. Soweit zur Erfüllung der Leistungsgewährung erforderlich, können die Daten gem. § 69 Abs. 1 SGB X an Dritte (z.B. Sozialleistungsträger, sonstige Zahlungspflichtige) übermittelt werden. Weitere Informationen über die Verarbeitung Ihrer Daten und Ihre Rechte bei der Verarbeitung Ihrer Daten können Sie im Internet unter www.bezirk-niederbayern.de abrufen. Alternativ erhalten Sie diese Informationen auch von unserem behördlich bestellten Datenschutzbeauftragten, den Sie unter Projekt 29 GmbH & Co. KG, Ostengasse 14, 93047 Regensburg, Telefon: 0941/2986930, E-Mail: anfrage@projekt29.de erreichen können.
Einverständniserklärung
Ich/Wir versichere(n), dass die Angaben in diesem Antrag voll der Wahrheit entsprechen und dass keine Angaben verschwiegen wurden. Es ist mir/uns bekannt, dass ich mich/wir uns durch wahrheitswidrige Angaben strafbar mache(n).
Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns, sämtliche Änderungen der persönlichen Verhältnisse dem Träger der Eingliederungshilfe unverzüglich mitzuteilen.
Ich bin damit einverstanden, dass der Bezirk Niederbayern -Sozialverwaltung- die über mein o.g. Kind bei Einrichtungen (Schule, heilpädagogische Tagesstätten, Heime etc.), Krankenhäusern bzw. Kliniken geführten Untersuchungsunterlagen (Krankenpapiere, Aufzeichnungen, Krankengeschichten, Untersuchungsbefunde, Röntgenbilder, Sonderpädagogische Gutachten etc.) anfordern darf. Des Weiteren willige ich ein, dass von Ärzten, die mein o.g.Kind behandeln oder behandelt haben, erforderliche Auskünfte eingeholt und Aufzeichnungen über Befunde und Behandlungsmaßnahmen beigezogen werden, auch soweit diese von anderen Ärzten oder Stellen erstellt sind.
Ich entbinde die beteiligten Ärzte und Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht und stimme der Verwertung der Auskünfte und Unterlagen im Verwaltungsverfahren zu.
Ferner bin ich damit einverstanden, dass die ärztlichen Daten, die dem Bezirk Niederbayern bekannt geworden sind, auch an andere Sozialleistungsträger für deren gesetzliche Aufgaben (§ 69 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. § 76 Abs. 2 SGB X) und ihre ärztlichen Dienste sowie einem vom Bezirk Niederbayern beauftragten Gutachter übermittelt werden dürfen.
Datum
Unterschrift Antragsteller(in) / gesetzliche(r) Vertreter(in)
Sie können Ihren Antrag mit den eingegebenen Daten speichern und später weiterbearbeiten. Klicken Sie hierzu auf die Schaltfläche „Speichern“.
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