Antrag für Leistungen der Eingliederungshilfe
(Teilhabe an Bildung, Soziale Teilhabe))
(Teilhabe an Bildung, Soziale Teilhabe)
Das Bürgerkonto (BayernID) ist der zentrale Zugang zu Online-Verwaltungsleistungen in Bayern. Um unsere Online-Verfahren nutzen zu können, ist es erforderlich, dass Sie sich dort ein kostenloses Benutzerkonto anlegen. Sollten Sie bereits über eine BayernID verfügen, können Sie sich hier direkt anmelden und Ihren Antrag komplett online stellen.
Für Ihre Anträge beim Bezirk Niederbayern ist keine Authentifizierung über die eID-Funktion Ihres Personalausweises bzw. elektronischen Aufenthaltstitels oder dem Authega-Softwarezertifikat notwendig.
Sie möchten das Formular online ausfüllen, ohne sich am Bürgerkonto anzumelden? Im Anschluss kann das Formular ausgedruckt und per Post verschickt werden.
Sie möchten das Formular ausdrucken und per Hand ausfüllen?
Dann können Sie hier die Druckversion (PDF-Dokument) herunterladen und per Post verschicken.
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Datenschutzrechtliche Hinweise nach Art.13 DSGVO: Datenschutzgrundverordnung (DSGVO)
Anmeldung
TrustLevel
cbLoginBayernID
cbMinderjaehrig
Nachname*
Vorname*
Straße Hausnr.*
PLZ*
Ort*
Geburtsdatum*
Geburtsort*
Antragsteller/in*
tfAntragsteller
Aktenzeichen (wenn bekannt):
---Antragsteller---
Vorname(n)*
Bitte Vollmacht in Kopie beifügen!
Bitte laden Sie hier die Vollmacht hoch.*
Vertrauensniveau der Authentifizierung
Enthält das Vertrauensnivau auf dessen Grundlage die Authentifizierung stattgefunden hat. Wird unter anderem genutzt um die Fieldsets mit den Bürgerkontodaten entsprechend zu kennzeichnen und dem Sachbearbeiter das zu grunde liegende Vertrauensnivau auf einen Blick anzuzeigen
PostboxId
Bitte beschreiben Sie die Leistung genauer
Anbieter / Einrichtung*
Ab wann
Begründung
Ihre Angaben sind für die Bearbeitung des Antrages erforderlich. Nach §§ 60 SGB I ff sind Sie verpflichtet, alle Tatsachen anzugeben, die für die Gewährung von Leistungen der Eingliederungshilfe erforderlich sind. Ihre Angaben werden mit Hilfe einer Datenverarbeitungsanlage gespeichert, verarbeitet und für statistische Zwecke verwendet (§§ 67a ff. Sozialgesetzbuch X, §§ 143 ff. Sozialgesetzbuch -Neuntes Buch-).
ggf. Geburtsname (Nachname)
Geburtsland*
tfAntragstellerGeburtsfeld
ggf. frühere Namen (Nachnamen)
tfAntragstellerNamensfeld
Telefon (mit Vorwahl)*
E-Mail
Familienstand*
Staatsangehörigkeit*
Erwerbstätig?*
Beruf
Arbeitgeber
Anschrift Arbeitgeber
zuletzt ausgeübte Tätigkeit
zuletzt krankenversichert bei*
freiwillig?*
vom
bis
zuletzt rentenversichert bei
Seit wann am jetzigen Wohnort?*
Wurden in den letzten 6 Monaten bereits Leistungen der Eingliederungshilfe bezogen (z. B. Frühförderung, integrative Kindertageseinrichtung)?*
Kostenträger*
Haben Sie einen Ehegatten (Ehegattin) / Lebenspartner (Lebenspartnerin) (auch verstorben)?*
Angaben zum Vater (bei minderjährigen)
Ist der Antragsteller minderjahrig?*
selEhegatte4*
Name (ggf. auch Geburtsname und frühere Namen)*
Straße, Hausnummer*
verstorben am*
Telefonnummer*
Sorgeberechtigt (bei Minderjährigen)?*
Pflegekind?*
zuletzt rentenversichert bei*
Ist der Antragsteller minderjährig?*
Wie viele weitere Angehörige haben sie?*
Familienname (ggf. auch Geburtsname)*
Verwandschaftsverhältnis zum Antragsteller*
in Haushaltsgemeinschaft*
Straße, Nr*
Beruf*
Selbständig?*
Arbeitgeber*
Krankenkasse*
Besteht eine Betreuung?*
Name und Anschrift des Betreuers
Bitte Betreuerausweis als Kopie beifügen!
Upload-Betreuerausweis*
am*
Wurde ein Pflegegrad zuerkannt?
Bitte MDK Gutachten als Kopie beifügen!
Upload-MDK Gutachten*
Beihilfeanspruch des/der Leistungsberechtigten, seines Ehegatten oder seiner Eltern (aus Beschäftigung im öffentlichen Dienst bzw. vertraglicher Vereinbarung)
Beihilfeberechtigte(r)*
Beihilfestelle*
Besteht eine angeborene Behinderung / Krankheit?*
Bitte ärzliche Unterlagen als Kopie beifügen!
Upload-äerztliche Unterlagen*
Ist ein Schwerbehindertenausweis vorhanden?*
Bitte Schwerbehindertenausweis als Kopie beifügen!
Upload-Schwerbehindertenausweis*
Die Behinderung ist folge (falls ja, bitte entsprechende Unterlagen beifügen)
eines Unfalles,*
eines ärztlichen Behandllungsfehlers.*
eines schuldhaften Verhaltens Dritter,*
eines Impfschadens,*
Label
Bitte Belege in Kopie beifügen!
Bitte laden Sie hier die Bescheide hoch.*
wesentlich sehbehindert?*
Bezug von Blindengeld?*
Haben Sie, bei minderjährigen Vater und Mutter, ein monatliches Einkommen (Arbeit, Renten, Zinsen, sonstige, Bruttojahreseinkommen des Vor-Vorjahres)?*
Art (Arbeit, Renten, Zinsen, sonstige)
des Antragstellers
des Vaters bei ledigen minderjährigen Leistungsberechtigten
der Mutter bei ledigen minderjährigen Leistungsbereichtigten
Bitte Nachweise in Kopie beifügen! Legen Sie bitte den Einkommenssteuerbescheid des Vorvorjahres in Kopie bei.
Bitte laden Sie hier Nachweise über oben genannte Beiträge hoch.
Laden Sie bitte den Einkommenssteuerbescheid des Vorvorjahres in Kopie hoch.*
bitte Konto-, Depotauszüge, Versicherungspolicen bzw. andere aussagiekräftige Unterlagen vorlegen!
Haben Sie (bei minderjähringen Kindern auch der Eltern) Geld-/Sparguthaben?*
Konto-, Depot-Nr., Versicherungsnummer*
Betrag
*
Bank, (Bau-)Sparkasse, Versicherung
Bitte aktuelle Nachweise in Kopie beifügen!
Haben Sie (bei minderjähringen Kindern auch der Eltern) weiteres Geldguthaben / Bargeld?*
Haben Sie (bei minderjähringen Kindern auch der Eltern) Aktien, Fonds, Wertpapiere?*
Haben Sie (bei minderjähringen Kindern auch der Eltern) eine private Renten-, Lebens-, Sterbeversicherung oder eine Bestattungsvorsorge?*
Rückkaufwert
Haben Sie (bei minderjähringen Kindern auch der Eltern) Erbansprüche, geldwerte Ansprüche?*
Nähere Angaben*
Haben Sie (bei minderjähringen Kindern auch der Eltern) Haus- und/oder Grundvermögen (auch ausländischen Grundbesitz)?*
Art: Einfamilien-, Zweifamilien-, Miethaus, Eigentumswohnung, unbebautes Grundstück, Wald, Landwirtschaft*
Anschrift, Lage, Größe
(bitte beifügen: Lageplan und Einheitswertbescheid in Kopie)
Eigentümer
Haben Sie (bei minderjähringen Kindern auch der Eltern) sonstige Vermögenswerte (Kfz., etc,)?*
Art: Kfz., etc.*
Beschreibung*
Eigentümer*
Schenkungen in den letzten 10 Jahren?*
Abgegebener Vermögenswert
(z. B. Geld-, Grundvermögen)
bitte näher bezeichnen!*
Datum der Vermögensabgabe
Empfänger des Vermögens
(Name und Anschrift)
Kosten der Unterkunft
Zu den Leistungen für die Unterkunft zählen neben der Miete grundsätzlich auch die vertraglich festgelegten laufenden Nebenleistungen. Bei Eigenheimbesitzern, Inhabern von Wohnungseigentum usw. zählen hierzu die tatsächlich entstehenden angemessenen Ausgaben, soweit sie den Rahmen der ortsüblichen Miete nicht wesentlich überschreiten. Zum Bedarf für die Unterkunft gehören nicht, Strom, Kabelerstanschluss, Warmwasser, Rundfunkgebühr, Rückstellungen f. künftige Hausreparaturen, etc..
Anzahl der Bewohner im Haushalt*
Wohnen Sie zur Miete, in Ihrem Eigenheim oder in einen Heim?*
Kaltmiete*
Heizkosten*
Warmwasser*
Sonstige Nebenkosten*
Sie werden gebeten, den vollständigen Mietvertrag und die aktuelle Nebenkostenabrechnung in Kopie vorzulegen!
Bitte laden Sie hier den vollständigen Mietvertrag und die aktulle Nebenkostenabrechnung hoch.*
Bitte geben Sie Ihre Aufwendungen, wie
auf einem gesonderten Blatt.
Bitte Aufwendungen und aktuelle Nachweise in Kopie beifügen!
Bitte laden Sie hier Ihre Aufwendungen und Nachweise hoch*
Unterbringung im*
Monatlich anfallende Kosten (nur Unterkunft)*
Die ungedeckten Kosten werden übernommen*
von
wurde beantragt*
am (Datum der Antragstellung)*
bei(m)*
Ist bewilligt*
in Höhe von mtl.*
Bankinstitut*
IBAN*
BIC*
Einverständniserklärung
Ich/Wir versichere(n), dass die Angaben in diesem Antrag voll der Wahrheit entsprechen und dass keine Angaben verschwiegen wurden. Es ist mir/uns bekannt, dass ich mich/wir uns durch wahrheitswidrige Angaben strafbar mache(n).
Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns, sämtliche Änderungen der persönlichen Verhältnisse dem Träger der Eingliederungshilfe unverzüglich mitzuteilen.
Ich bin damit einverstanden, dass der Bezirk Niederbayern -Sozialverwaltung- die über mein o.g. Kind bei Einrichtungen (Schule, heilpädagogische Tagesstätten, Heime etc.), Krankenhäusern bzw. Kliniken geführten Untersuchungsunterlagen (Krankenpapiere, Aufzeichnungen, Krankengeschichten, Untersuchungsbefunde, Röntgenbilder, Sonderpädagogische Gutachten etc.) anfordern darf. Des Weiteren willige ich ein, dass von Ärzten, die mein o.g.Kind behandeln oder behandelt haben, erforderliche Auskünfte eingeholt und Aufzeichnungen über Befunde und Behandlungsmaßnahmen beigezogen werden, auch soweit diese von anderen Ärzten oder Stellen erstellt sind.
Ich entbinde die beteiligten Ärzte und Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht und stimme der Verwertung der Auskünfte und Unterlagen im Verwaltungsverfahren zu.
Ferner bin ich damit einverstanden, dass die ärztlichen Daten, die dem Bezirk Niederbayern bekannt geworden sind, auch an andere Sozialleistungsträger für deren gesetzliche Aufgaben (§ 69 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. § 76 Abs. 2 SGB X) und ihre ärztlichen Dienste sowie einem vom Bezirk Niederbayern beauftragten Gutachter übermittelt werden dürfen.
Datenschutzhinweise gem. Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) Verantwortlich für die Verarbeitung dieser Daten ist der Bezirk Niederbayern, Sozialverwaltung, Am Lurzenhof 15, 84036 Landshut, Telefon: 0871/97512-100, E-Mail: sozialverwaltung@bezirk-niederbayern.de. Die Daten werden erhoben, zur Gewährung von Leistungen oder zur Wahrnehmung von Prüfungsrechten und –pflichten nach SGB I – XII, BVG, BaySchFG, LAG. Rechtsgrundlagen der Verarbeitung sind BayDSG, DSGVO i.V.m. SGB I – XII, BVG, BayKiBiG, BaySchFG, LAG und BStatG. Soweit zur Erfüllung der Leistungsgewährung erforderlich, können die Daten gem. § 69 Abs. 1 SGB X an Dritte (z.B. Sozialleistungsträger, sonstige Zahlungspflichtige) übermittelt werden. Weitere Informationen über die Verarbeitung Ihrer Daten und Ihre Rechte bei der Verarbeitung Ihrer Daten können Sie im Internet unter www.bezirk-niederbayern.de abrufen. Alternativ erhalten Sie diese Informationen auch von unserem behördlich bestellten Datenschutzbeauftragten, den Sie unter Projekt 29 GmbH & Co. KG, Ostengasse 14, 93047 Regensburg, Telefon: 0941/2986930, E-Mail: anfrage@projekt29.de erreichen können.
Datum
Unterschrift Antragsteller(in) / gesetzliche(r) Vertreter(in)
Sie können Ihren Antrag mit den eingegebenen Daten speichern und später weiterbearbeiten. Klicken Sie hierzu auf die Schaltfläche „Speichern“.
Sie erhalten einen Link, mit diesem können Sie wieder auf Ihren gespeicherten Antrag zugreifen. Der Link bleibt 72 Stunden gültig. Danach kann Ihr Antrag nicht mehr aufgerufen werden.