Antrag Frühförderung

Antrag zur Gewährung von Eingliederungshilfe nach §§ 90, 99 SGB IX (Frühförderung)

Antrag zur Gewährung von Eingliederungshilfe §§ 90, 99 nach SGB IX (Frühförderung)

Das Bürgerkonto (BayernID) ist der zentrale Zugang zu Online-Verwaltungsleistungen. Es kann auf eine Unterschrift verzichtet werden, wenn Sie sich

mit der eID-Funktion Ihres Personalausweises bzw. elektronischen Aufenthaltstitels oder
dem authega-Softwarezertifikat

ausweisen. In diesem Fall können Sie den Antrag komplett online stellen.

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Für diesen Antrag ist aus rechtlichen Gründen eine Unterschrift erforderlich. Sie müssen den Antrag nach dem Online-Ausfüllen herunterladen und unterschreiben (die Daten werden nicht elektronisch übertragen). Bitte senden Sie diesen Antrag anschließend per Post an den Bezirk Niederbayern.

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Antrag zur Gewährung von Eingliederungshilfe §§ 90, 99 nach SGB IX (Frühförderung)

Aktenzeichen (wenn bekannt):

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Persönliche Verhältnisse des zu förderden Kindes

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Staatangehörigkeit*

Seit wann am jetzigen Wohnort?*

Welcher Kindergarten bzw. welche schulvorbereitende Einrichtung (SVE) wird zurzeit besucht?

Pflegekind*

Ja

Nein

Name der Pflegeeltern

Anschrift

Zuständiges Jugendamt

Familienverhältnisse des Vaters

Vater bereits verstorben

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Geburtsort*

Geburtsland*

verstorben am*

Staatangehörigkeit*

Familienstand*

verheiratet seit*

getrennt lebend seit*

verwitwet seit*

geschieden seit*

Postleitzahl*

Ort*

Straße*

Telefon*

Sorgeberechtigt*

Ja

Nein

Pflegekind*

Ja

Nein

Familienverhältnisse der Mutter

Mutter bereits verstorben

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Vorname*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Geburtsland

verstorben am*

Staatangehörigkeit*

Familienstand*

verheiratet seit*

getrennt lebend seit*

verwitwet seit*

geschieden seit*

Postleitzahl*

Ort*

Straße*

Telefon*

Sorgeberechtigt*

Ja

Nein

Pflegekind*

Ja

Nein

Angaben zur beantragten Hilfe

Welche Frühförderstelle führt die Förderung durch?*

Ab wann wird die Hilfe beantrag?*

Von wem wurde die Frühförderstelle vermittelt?

Wurde Ihr Kind bereits ambulant gefördert?

Ja

Nein

Wer hat die Kosten dieser Förderung übernommen?

Anlagen:

Förder- und Behandlungsplan

Pflegegutachten (soweit vorhanden)

Krankenhausentlassungsbericht (soweit vorhanden)

ärztliches Gutachten über Schulrückstellung (soweit vorhanden)

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Datenschutzhinweise gem. Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) 
Verantwortlich f&uuml;r die Verarbeitung dieser Daten ist der Bezirk Niederbayern, Sozialverwaltung, Am Lurzenhof 15, 84036 Landshut, Telefon: 0871/97512-100, E-Mail: <a href="mailto:sozialverwaltung@bezirk-niederbayern.de" style="color:blue; text-decoration:underline">sozialverwaltung@bezirk-niederbayern.de</a>. 
Die Daten werden erhoben, zur Gew&auml;hrung von Leistungen oder zur Wahrnehmung von Pr&uuml;fungsrechten und &ndash;pflichten nach SGB I &ndash; XII, BVG, BaySchFG, LAG. Rechtsgrundlagen der Verarbeitung sind BayDSG, DSGVO i.V.m. SGB I &ndash; XII, BVG, BayKiBiG, BaySchFG, LAG und BStatG. 
Soweit zur Erf&uuml;llung der Leistungsgew&auml;hrung erforderlich, k&ouml;nnen die Daten gem. &sect; 69 Abs. 1 SGB X an Dritte (z.B. Sozialleistungstr&auml;ger, sonstige Zahlungspflichtige) &uuml;bermittelt werden. 
Weitere Informationen &uuml;ber die Verarbeitung Ihrer Daten und Ihre Rechte bei der Verarbeitung Ihrer Daten k&ouml;nnen Sie im Internet unter <a href="http://www.bezirk-niederbayern.de" style="color:blue; text-decoration:underline" target="_blank">www.bezirk-niederbayern.de</a> abrufen. Alternativ erhalten Sie diese Informationen auch von unserem beh&ouml;rdlich bestellten Datenschutzbeauftragten, den Sie unter Projekt 29 GmbH &amp; Co. KG, Ostengasse 14, 93047 Regensburg, Telefon: 0941/2986930, E-Mail: <a href="mailto:anfrage@projekt29.de" style="color:blue; text-decoration:underline">anfrage@projekt29.de</a> erreichen k&ouml;nnen.

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E-Mail: anfrage@projekt29.de erreichen können. *

Einverständniserklärung Ich/Wir versichere(n), dass die Angaben in diesem Antrag voll der Wahrheit entsprechen und dass keine Angaben verschwiegen wurden. Es ist mir/uns bekannt, dass ich mich/wir uns durch wahrheitswidrige Angaben strafbar mache(n). Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns, sämtliche Änderungen der persönlichen Verhältnisse dem Träger der Eingliederungshilfe unverzüglich mitzuteilen. Ich bin damit einverstanden, dass der Bezirk Niederbayern -Sozialverwaltung- die über mein o.g. Kind bei Einrichtungen (Schule, heilpädagogische Tagesstätten, Heime etc.), Krankenhäusern bzw. Kliniken geführten Untersuchungsunterlagen (Krankenpapiere, Aufzeichnungen, Krankengeschichten, Untersuchungsbefunde, Röntgenbilder, Sonderpädagogische Gutachten etc.) anfordern darf. Des Weiteren willige ich ein, dass von Ärzten, die mein o.g.Kind behandeln oder behandelt haben, erforderliche Auskünfte eingeholt und Aufzeichnungen über Befunde und Behandlungsmaßnahmen beigezogen werden, auch soweit diese von anderen Ärzten oder Stellen erstellt sind. Ich entbinde die beteiligten Ärzte und Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht und stimme der Verwertung der Auskünfte und Unterlagen im Verwaltungsverfahren zu. Ferner bin ich damit einverstanden, dass die ärztlichen Daten, die dem Bezirk Niederbayern bekannt geworden sind, auch an andere Sozialleistungsträger für deren gesetzliche Aufgaben (§ 69 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. § 76 Abs. 2 SGB X) und ihre ärztlichen Dienste sowie einem vom Bezirk Niederbayern beauftragten Gutachter übermittelt werden dürfen. *

tfDatum

Unterschrift gesetzlicher Vertreter

Unterschrift Ehegatte/Sorgeberechtige(r)

Mit dieser Absenden wird das Einverständnis des zweiten Sorgeberechtigten bestätigt.

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