Antrag_auf_Integrativbetreuung_in_der_Kindertagesstaette_02

Antrag bzw. Verlängerungsantrag auf Leistungen der Eingliederungshilfe nach §§ 90, 99 Sozialgesetzbuch - Neuntes Buch (SGB IX) für die integrative Tagesbetreuung in Kindertageseinrichtungen

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Antragsteller/in*

tfAntragsteller

Antrag

Verlängerungsantrag

auf Leistungen der Eingliederungshilfe nach §§ 90, 99 Sozialgesetzbuch - Neuntes Buch (SGB IX) für die integrative Tagesbetreung in Kindertageseinrichtungen

Aktenzeichen (wenn bekannt):

---Antragsteller---

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Straße Hausnr.*

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Geburtsort*

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Persönliche Verhältnisse des zu förderden Kindes

Vorname*

Nachname*

Straße Hausnr.*

PLZ*

Ort*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Geburtsland*

Staatangehörigkeit*

Zuständiges Jugendamt

Seit wann am jetzigen Wohnort?*

Wurden in den letzten 6 Monaten bereits Leistungen der Eingliederungshilfe bezogen (z. B. Frühförderung, integrative Kindertageseinrichtung)?*

Ja

Nein

Kostenträger*

Familienverhältnisse des Vaters

Vater bereits verstorben

Name*

Vorname*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Geburtsland*

verstorben am*

Staatangehörigkeit*

Familienstand*

verheiratet seit*

getrennt lebend seit*

verwitwet seit*

geschieden seit*

Postleitzahl*

Ort*

Straße*

Telefon*

Sorgeberechtigt*

Ja

Nein

Pflegekind*

Ja

Nein

Familienverhältnisse der Mutter

Mutter bereits verstorben

Name*

Vorname*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Geburtsland

verstorben am*

Staatangehörigkeit*

Familienstand*

verheiratet seit*

getrennt lebend seit*

verwitwet seit*

geschieden seit*

Postleitzahl*

Ort*

Straße*

Telefon*

Sorgeberechtigt*

Ja

Nein

Pflegekind*

Ja

Nein

Angaben zur beantragten Hilfe

Für unser/mein Kind beantrage/n wir/ich Leistungen der Eingliederungshilfe in dem Kindergarten/ der Kindertageseinrichtung

Name der Kindertagesesstätte / Anschrift*

Die Betreuung soll ab*

mit einer täglichen Buchungszeit von (Stunden) erfolgen.*

Die wöchentliche Betreuungszeit beträgt (Stunden)*

Für unser/mein Kind bitte(n) wir/ich um Feststellung der Zugehörigkeit zum Personenkreis § 99 SGB IX. Wir/ich sind/bin ein- verstanden, dass ärztliche Unterlagen vom Kindergarten/von der Kindertageseinrichtung an den Bezirk Niederbayern –Sozialverwaltung- weitergegeben werden und der Kindergartenträger sowie das zuständige Jugendamt einen Abdruck der Feststellung erhalten.

Zusätzlich wird die Übernahme der Kosten eines Fachdienstes (im Sinne der Rahmenleistungsvereinbarung Tagesbetreuung für behinderte oder von Behinderung bedrohte Kinder im Sinne des § 99 SGB IX in Kindertageseinrichtungen) mit folgenden Stunden beantragt.

Stunden*

Für unser/mein Kind beantrage/n wir/ich die Gewährung der Sachkostenpauschale

Ärztliche(s) Gutachten / Attest(e) / Bericht(e) und sonstige aussagekräftige Unterlagen (z. B. Gutachten der Frühförderstelle, Schwerbehindertenausweis)*

liegen bei.

liegen dem Bezirk bereits vor.

werden nachgereicht.

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Bezirk*

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Verantwortlich f&uuml;r die Verarbeitung dieser Daten ist der Bezirk Niederbayern, Sozialverwaltung, Am Lurzenhof 15, 84036 Landshut, Telefon: 0871/97512-100, E-Mail: <a href="mailto:sozialverwaltung@bezirk-niederbayern.de" style="color:blue; text-decoration:underline">sozialverwaltung@bezirk-niederbayern.de</a>. 
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Soweit zur Erf&uuml;llung der Leistungsgew&auml;hrung erforderlich, k&ouml;nnen die Daten gem. &sect; 69 Abs. 1 SGB X an Dritte (z.B. Sozialleistungstr&auml;ger, sonstige Zahlungspflichtige) &uuml;bermittelt werden. 
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Einverständniserklärung Ich/Wir versichere(n), dass die Angaben in diesem Antrag voll der Wahrheit entsprechen und dass keine Angaben verschwiegen wurden. Es ist mir/uns bekannt, dass ich mich/wir uns durch wahrheitswidrige Angaben strafbar mache(n). Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns, sämtliche Änderungen der persönlichen Verhältnisse dem Träger der Eingliederungshilfe unverzüglich mitzuteilen. Ich bin damit einverstanden, dass der Bezirk Niederbayern -Sozialverwaltung- die über mein o.g. Kind bei Einrichtungen (Schule, heilpädagogische Tagesstätten, Heime etc.), Krankenhäusern bzw. Kliniken geführten Untersuchungsunterlagen (Krankenpapiere, Aufzeichnungen, Krankengeschichten, Untersuchungsbefunde, Röntgenbilder, Sonderpädagogische Gutachten etc.) anfordern darf. Des Weiteren willige ich ein, dass von Ärzten, die mein o.g.Kind behandeln oder behandelt haben, erforderliche Auskünfte eingeholt und Aufzeichnungen über Befunde und Behandlungsmaßnahmen beigezogen werden, auch soweit diese von anderen Ärzten oder Stellen erstellt sind. Ich entbinde die beteiligten Ärzte und Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht und stimme der Verwertung der Auskünfte und Unterlagen im Verwaltungsverfahren zu. Ferner bin ich damit einverstanden, dass die ärztlichen Daten, die dem Bezirk Niederbayern bekannt geworden sind, auch an andere Sozialleistungsträger für deren gesetzliche Aufgaben (§ 69 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. § 76 Abs. 2 SGB X) und ihre ärztlichen Dienste sowie einem vom Bezirk Niederbayern beauftragten Gutachter übermittelt werden dürfen. *

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Unterschrift gesetzlicher Vertreter

Unterschrift Ehegatte/Sorgeberechtige(r)

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